1. 博論方向：
http://bcatinstroke.blogspot.tw/2013/11/stage.html
(1) 如何將連續分數以有意義的stage分數呈現? 目前想到的有下列二點：
a. 藉由一個比較常用的架構做staging的參考，如：還是使用Brunnstrom stages，把個案的Brunnstrom stages和想要做staging的動作評量分數結合在一起(link outcomes)。
老師comments：Brunnstrom stages的恢復順序不一定正確，且目前沒有動作評量+Brunnstrom stages的資料
b. 同時結合MDC的概念：就每位個案目前能力分數所得之SE估算MDC，除了顯示個案目前屬於哪個stage，也顯示個案是否真正進步。
(2) 比較二種staging方法：cluster analysis vs. bookmark method (staging前項目皆做過Rasch分析)
PS1. cluster analysis is statistical driven, whereas bookmark method is driven by experts.
PS2. bookmark method目前應用於復健界的方式還是以作者群自己決定cut-off scores為主，主要是multiple judges from the field experts實在是太難了!
老師comments：用一個評估工具的評估資料比較二種methods只能算一種特例下的結果，不能類推。
*可能可以運用的資料：STREAM (UE, LE, Mobility)
*STREAM進行以上研究的臨床價值：方便建立3種動作相關outcomes的訓練目標，及同時呈現訓練後3種動作相關outcomes的進步情形，以推測其互相影響程度。
老師comments：STREAM較少人知道，若要臨床人員幫忙訂cut-off scores，要一段時間讓他們熟悉項目及評分。
老師建議：再尋找其它主題，這學期末或寒假時確定。
2. ADL CAT論文協助部分：
(1) 已完成mean test length/reliability的分析。已補充reliability的paired t test分析/資料分析。
(2) 11/26將完成IRT-based MDC相關敘述撰寫(討論之一個段落)。已完成。
2013年11月25日 星期一
11/25~11/29任務規畫
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任務
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進行時間
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1.
Balance/ADL CAT長照研究IRB修改
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11/25-26
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2.
ADL CAT論文資料分析及IRT-based MDC相關內容撰寫
(response letter)
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11/25-26
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3.
注意力收案
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11/25, 11/27下午3:00-3:30
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4.
Lynn英文
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11/25 10:00~11:00
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5.
博論主題思考/文獻閱讀
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11/27-29
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2013年11月24日 星期日
思考：如何將連續分數以有意義的stage分數呈現
閱讀文獻：Woodbury, M. L., Velozo, C. A., Richards, L. G., & Duncan, P. W. (2013). Rasch analysis staging methodology to classify upper extremity movement impairment after stroke. Arch Phys Med Rehabil, 94(8), 1527-1533. doi: 10.1016/j.apmr.2013.03.007
Woodbury et al. (2013)這篇文獻很詳細的說明如何將ordinal scale轉成interval scale，再轉為ordinal scale給予interval score定義的過程。這個研究目前算是復健界IRT評量研究的先鋒吧 (追隨Tao, Haley他們的做法)。然而，我覺得他們做的staging似乎沒有像Brunnstrom stages那樣深具「里程碑 (milestone)」的意義，因為他們只用3個stages (severe, moderate, mild)說明個案的上肢損傷程度。
Fugl-Meyer Assessment (FMA)原是搭配Brunnstrom stages發展/使用，然而Woodbury et al.之前做過的FMA上肢項目Rasch分析結果指出：FMA的項目難度並不符合Brunnstrom所提出的動作恢復順序。因此，Woodbury et al.依他們所閱讀的中風文獻，另外將FMA上肢項目分成3個stages (severe, moderate, mild)，二個切分點分別為：是否能做出手臂遠離身體的動作(shoulder flexion with elbow extension)和是否做出手臂遠離身體且手腕彎曲/伸直的動作(elbow extension with wrist flexion/extension)。
我對他們的做法有些意見和疑問：
1. Woodbury et al. 雖依從Bookmark method所提之概念進行staging，如：引用文獻支持他們所做的分數切割，也給予3個損傷stage (severe, moderate, mild)定義的描述，但這三個stage寫在臨床個案的報告上還須特別註明，否則無法知道severe, moderate, mild各代表甚麼意思(因為比較少人知道)。如：severe是指簡單的項目(elbow flexion, shoulder adduction with internal rotation)部分做到，shoulder flexion to 90度, elbow extension難度以上的項目皆無法做到。但這些註明似乎也是根據項目難度而來，好像不特別冠上severe, moderate, mild的描述也可以。但如果治療師已有共識，皆認同以此3個stage設立治療目標，如：上肢動作由severe進步至moderate，這樣的分類還算有意義。
2. 我相信目前還是有些治療師比較習慣用Brunnstrom stages，如果Brunnstrom stages和FMA實際的項目難度無法相對應，那麼該以哪個為參考架構，以了解個案的動作恢復狀況呢?
所以我目前思考的一個議題是：如何將連續分數以有意義的stage分數呈現? 目前想到的有下列二點：
1. 藉由一個比較常用的架構做staging的參考，如：還是使用Brunnstrom stages，把個案的Brunnstrom stages和想要做staging的動作評量分數結合在一起(link outcomes)。
2. 同時結合MDC的概念：就每位個案目前能力分數所得之SE估算MDC，除了顯示個案目前屬於哪個stage，也顯示個案是否真正進步。
Woodbury et al. (2013)這篇文獻很詳細的說明如何將ordinal scale轉成interval scale，再轉為ordinal scale給予interval score定義的過程。這個研究目前算是復健界IRT評量研究的先鋒吧 (追隨Tao, Haley他們的做法)。然而，我覺得他們做的staging似乎沒有像Brunnstrom stages那樣深具「里程碑 (milestone)」的意義，因為他們只用3個stages (severe, moderate, mild)說明個案的上肢損傷程度。
Fugl-Meyer Assessment (FMA)原是搭配Brunnstrom stages發展/使用，然而Woodbury et al.之前做過的FMA上肢項目Rasch分析結果指出：FMA的項目難度並不符合Brunnstrom所提出的動作恢復順序。因此，Woodbury et al.依他們所閱讀的中風文獻，另外將FMA上肢項目分成3個stages (severe, moderate, mild)，二個切分點分別為：是否能做出手臂遠離身體的動作(shoulder flexion with elbow extension)和是否做出手臂遠離身體且手腕彎曲/伸直的動作(elbow extension with wrist flexion/extension)。
我對他們的做法有些意見和疑問：
1. Woodbury et al. 雖依從Bookmark method所提之概念進行staging，如：引用文獻支持他們所做的分數切割，也給予3個損傷stage (severe, moderate, mild)定義的描述，但這三個stage寫在臨床個案的報告上還須特別註明，否則無法知道severe, moderate, mild各代表甚麼意思(因為比較少人知道)。如：severe是指簡單的項目(elbow flexion, shoulder adduction with internal rotation)部分做到，shoulder flexion to 90度, elbow extension難度以上的項目皆無法做到。但這些註明似乎也是根據項目難度而來，好像不特別冠上severe, moderate, mild的描述也可以。但如果治療師已有共識，皆認同以此3個stage設立治療目標，如：上肢動作由severe進步至moderate，這樣的分類還算有意義。
2. 我相信目前還是有些治療師比較習慣用Brunnstrom stages，如果Brunnstrom stages和FMA實際的項目難度無法相對應，那麼該以哪個為參考架構，以了解個案的動作恢復狀況呢?
所以我目前思考的一個議題是：如何將連續分數以有意義的stage分數呈現? 目前想到的有下列二點：
1. 藉由一個比較常用的架構做staging的參考，如：還是使用Brunnstrom stages，把個案的Brunnstrom stages和想要做staging的動作評量分數結合在一起(link outcomes)。
2. 同時結合MDC的概念：就每位個案目前能力分數所得之SE估算MDC，除了顯示個案目前屬於哪個stage，也顯示個案是否真正進步。
2013年11月19日 星期二
Staging的目的/意義(11/22更新)
根據老師的意見和自己的想法，目前列出下列6項staging的目的/意義：
1. 將損傷分級(impairment level)，如同給予一種診斷，如：嚴重(severe)、中等(moderate)、輕微(mild)。
2. 呈現恢復程度(recovery level)，假設每一個stage都有一些動作特徵，這些特徵就可用來呈現個案恢復的程度。若以Brunnstrom Stages為參考架構，Brunnstrom Stage 4是打破synergy pattern。
3. 呈現里程碑（milestone），如：Brunnstrom stage 3開始出現synergy pattern的動作，那這個stage就是開始有自主動作的一個里程碑。
4. 方便設立訓練目標，也方便確認是否達成訓練目標，如：短期目標是訓練個案達成坐姿平衡（平衡功能中最基本的一個stage），訓練一個月後我們可透過評估確認是否達到這個目標。
5. 出院安置的參考：如：獨居的個案至少達到「具有基本BADL能力」這個stage才能出院。若無法執行簡單的IADL，如：洗衣服，再向社會局申請居家照顧員固定每週到個案家裡幫忙處理一些家務。
6. 疾病預後之機制探討：如：不同腦區損傷有不同的動作恢復情形，如：只恢復到Brunnstrom Stage 3就停留好一陣子，可以進一步探討為何有這樣的情況產生。
7. 具體呈現個案真實改變或有意義的改變：決斷分數參考MDC(真實改變的最小閾值)或MID(個案感到改變有意義的最小閾值)訂立，如：stage 1至stage 2要超過1個MDC或MID的值，才代表個案從一個stage進步到另一個stage。
將陸續思考其它目的/意義。
1. 將損傷分級(impairment level)，如同給予一種診斷，如：嚴重(severe)、中等(moderate)、輕微(mild)。
2. 呈現恢復程度(recovery level)，假設每一個stage都有一些動作特徵，這些特徵就可用來呈現個案恢復的程度。若以Brunnstrom Stages為參考架構，Brunnstrom Stage 4是打破synergy pattern。
3. 呈現里程碑（milestone），如：Brunnstrom stage 3開始出現synergy pattern的動作，那這個stage就是開始有自主動作的一個里程碑。
4. 方便設立訓練目標，也方便確認是否達成訓練目標，如：短期目標是訓練個案達成坐姿平衡（平衡功能中最基本的一個stage），訓練一個月後我們可透過評估確認是否達到這個目標。
5. 出院安置的參考：如：獨居的個案至少達到「具有基本BADL能力」這個stage才能出院。若無法執行簡單的IADL，如：洗衣服，再向社會局申請居家照顧員固定每週到個案家裡幫忙處理一些家務。
6. 疾病預後之機制探討：如：不同腦區損傷有不同的動作恢復情形，如：只恢復到Brunnstrom Stage 3就停留好一陣子，可以進一步探討為何有這樣的情況產生。
7. 具體呈現個案真實改變或有意義的改變：決斷分數參考MDC(真實改變的最小閾值)或MID(個案感到改變有意義的最小閾值)訂立，如：stage 1至stage 2要超過1個MDC或MID的值，才代表個案從一個stage進步到另一個stage。
將陸續思考其它目的/意義。
2013年11月18日 星期一
11/18-22任務規畫
任務
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進行時間
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1.
Lynn英文
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11/18下午1:00~2:00
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2.
亞東IRB修改
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11/19-20
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3.
BI-SS 結果撰寫及討論大綱之確定
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11/20-21
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4.
Bookmark method概念澄清（詢問業太）及Staging意義之部落格撰寫
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11/21-22
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5.
Symposium主題構思與規畫
初步想法：臨床評估方法之演進、瓶頸與展望 |
11/23-24
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2013年11月15日 星期五
11/15討論事項
1. 市療計畫書修改：修改為何「國小兒童注意力量表」適用於精神分裂症成人患者的理由。
原本計畫書中描述「國小兒童注意力量表」適用於精神分裂症成人患者的理由如下：
「此測驗原是針對國小兒童而設計，但由於目前尚缺乏本土化之成人多向度注意力測驗，且過去研究指出：6-11歲的注意力結構（包含持續、選擇與控制等成分）與成人之注意力結構相似[13]，故研究者認為：此多向度注意力測驗之內容適用於評估精神分裂症成人患者之注意力。另外，此測驗施測簡單，僅需簡單桌椅、碼表、題本和筆即可進行施測，故方便於臨床執行。」
二位審查委員對以上理由提出的看法為：
(1) 作者雖於計畫書中提到過去有研究指出：6-11歲的注意力結構與成人之注意力結構相似，因此進一步認為：此多向度注意力測驗之內容適用於評估精神分裂症成人患者之注意力。但這會有2個層面的落差：(1)這份適用於兒童的問卷真的能同樣適用於成人；(2)就算適用於成人也不代表適用於患有精神分裂症的成人。這項評估是本研究最重要的研究主軸，若無法確定此問卷的適用性，否則研究結果之信/效度將受到質疑。
(2) 雖然計劃書中對主要的自變項(注意力向度)的測量工具及量表已有著墨，但此量表主要是針對兒童，不清楚未能適用於成人? 請說明所參考的文獻(13)是否能提供足夠的支持?
之前所提出的文獻會讓人誤會，以為「國小兒童注意力量表」用的架構是兒童的注意力架構，現在的理由改為：
Ans: 當初作者是針對國小兒童設計這個測驗, 所以採用兒童較熟悉的注音符號或數字為施測內容，但基本上這個測驗是以Sohlberg 與Mateer提出之注意力臨床模式（clinical model of attention）為理論架構而設計。這個架構是根據充分的文獻回顧及臨床經驗而來，一開始是針對腦傷病患提出的。注意力臨床模式中有給予集中性、持續性、選擇性、交替性和分配性注意力定義，而此多向度注意力量表是依據這些注意力的定義設計評估的內容。如：選擇性注意力的評估，在一堆類似的注音符號(ㄅ、ㄉ、ㄌ)中找出目標物(ㄉ)。雖然這個分測驗使用的是兒童熟悉的注音符號，但注音符號只是施測材料的一種，注音符號可視為某一種符號，知不知道這個注音符號是甚麼並不影響測驗結果，主要評估的還是個案有沒有排除干擾找到目標物的能力(選擇性注意力)。Sohlberg 與Mateer這二位學者也依據臨床注意力模式提出注意力訓練方案(Attention Process Training, APT)，APT曾被用在精神分裂症患者的注意力訓練上(reference)。因此，研究者認為以Sohlberg 與Mateer提出之注意力臨床模式所建構的多向度注意力量表，雖採用國小兒童熟悉的內容作施測，但仍具有應用於精神分裂症成人患者注意力評估之潛力。
另外，統計分析的部分應該會加入建構效度和內部一致性的分析，確認「國小兒童注意力量表」應用於精神分裂症成人患者的初步信效度後，再進一步解釋注意力和IADL之間的關係。
2. Functional staging的方法比較：
Bookmark method：
優點：有Rasch/IRT的分析結果作為依據，且staging有詳細的定義描述(來自專家或是文獻回顧的結果)。
缺點：切點分數是收集該領域學者專家各自訂立分數後再取平均的結果，可能會被人質疑：找的學者專家是否足夠，或是否具代表性。
Cluster analysis:
優點：尚未收集到。
缺點：sample dependent, 會依樣本的特性將個案做分群(能力相當為一群)，所以分的stages不見得是好/中等/差(如果分成3群的話)。
Rasch analysis+Guttman type scale：(以下是我自己的看法)
優點：評分時較為容易，因項目少，又以Guttman的方式評估，即做得到就往上一個stage，做不到就往下一個stage。
缺點：項目少且評分太過粗略，可能無法顯現個案之間的能力差距。
結論：目前看起來比較好的方法是：Bookmark method。
Bookmark method其實有不同種，目前仍在探索這個方法，聽完研討會和跟人請教後比較有概念了，同時也理解到這個方法要做得好實在也不容易，如找panelist，給予training等等。
研究的可能性：以bookmark method找CADL(BI+FAI)的切點分數，確認CADL的stages。
3. IRB進度：
1. 台大：Balance/ADL CAT長照研究已送出IRB文件，目前等待通知。
2. 亞東：委員已經給予意見，二個地方(同意書中的英文改為中文、用過的資料往後如何處理)修改或補充後即通過。
原本計畫書中描述「國小兒童注意力量表」適用於精神分裂症成人患者的理由如下：
「此測驗原是針對國小兒童而設計，但由於目前尚缺乏本土化之成人多向度注意力測驗，且過去研究指出：6-11歲的注意力結構（包含持續、選擇與控制等成分）與成人之注意力結構相似[13]，故研究者認為：此多向度注意力測驗之內容適用於評估精神分裂症成人患者之注意力。另外，此測驗施測簡單，僅需簡單桌椅、碼表、題本和筆即可進行施測，故方便於臨床執行。」
二位審查委員對以上理由提出的看法為：
(1) 作者雖於計畫書中提到過去有研究指出：6-11歲的注意力結構與成人之注意力結構相似，因此進一步認為：此多向度注意力測驗之內容適用於評估精神分裂症成人患者之注意力。但這會有2個層面的落差：(1)這份適用於兒童的問卷真的能同樣適用於成人；(2)就算適用於成人也不代表適用於患有精神分裂症的成人。這項評估是本研究最重要的研究主軸，若無法確定此問卷的適用性，否則研究結果之信/效度將受到質疑。
(2) 雖然計劃書中對主要的自變項(注意力向度)的測量工具及量表已有著墨，但此量表主要是針對兒童，不清楚未能適用於成人? 請說明所參考的文獻(13)是否能提供足夠的支持?
之前所提出的文獻會讓人誤會，以為「國小兒童注意力量表」用的架構是兒童的注意力架構，現在的理由改為：
Ans: 當初作者是針對國小兒童設計這個測驗, 所以採用兒童較熟悉的注音符號或數字為施測內容，但基本上這個測驗是以Sohlberg 與Mateer提出之注意力臨床模式（clinical model of attention）為理論架構而設計。這個架構是根據充分的文獻回顧及臨床經驗而來，一開始是針對腦傷病患提出的。注意力臨床模式中有給予集中性、持續性、選擇性、交替性和分配性注意力定義，而此多向度注意力量表是依據這些注意力的定義設計評估的內容。如：選擇性注意力的評估，在一堆類似的注音符號(ㄅ、ㄉ、ㄌ)中找出目標物(ㄉ)。雖然這個分測驗使用的是兒童熟悉的注音符號，但注音符號只是施測材料的一種，注音符號可視為某一種符號，知不知道這個注音符號是甚麼並不影響測驗結果，主要評估的還是個案有沒有排除干擾找到目標物的能力(選擇性注意力)。Sohlberg 與Mateer這二位學者也依據臨床注意力模式提出注意力訓練方案(Attention Process Training, APT)，APT曾被用在精神分裂症患者的注意力訓練上(reference)。因此，研究者認為以Sohlberg 與Mateer提出之注意力臨床模式所建構的多向度注意力量表，雖採用國小兒童熟悉的內容作施測，但仍具有應用於精神分裂症成人患者注意力評估之潛力。
另外，統計分析的部分應該會加入建構效度和內部一致性的分析，確認「國小兒童注意力量表」應用於精神分裂症成人患者的初步信效度後，再進一步解釋注意力和IADL之間的關係。
2. Functional staging的方法比較：
Bookmark method：
優點：有Rasch/IRT的分析結果作為依據，且staging有詳細的定義描述(來自專家或是文獻回顧的結果)。
缺點：切點分數是收集該領域學者專家各自訂立分數後再取平均的結果，可能會被人質疑：找的學者專家是否足夠，或是否具代表性。
Cluster analysis:
優點：尚未收集到。
缺點：sample dependent, 會依樣本的特性將個案做分群(能力相當為一群)，所以分的stages不見得是好/中等/差(如果分成3群的話)。
Rasch analysis+Guttman type scale：(以下是我自己的看法)
優點：評分時較為容易，因項目少，又以Guttman的方式評估，即做得到就往上一個stage，做不到就往下一個stage。
缺點：項目少且評分太過粗略，可能無法顯現個案之間的能力差距。
結論：目前看起來比較好的方法是：Bookmark method。
Bookmark method其實有不同種，目前仍在探索這個方法，聽完研討會和跟人請教後比較有概念了，同時也理解到這個方法要做得好實在也不容易，如找panelist，給予training等等。
研究的可能性：以bookmark method找CADL(BI+FAI)的切點分數，確認CADL的stages。
3. IRB進度：
1. 台大：Balance/ADL CAT長照研究已送出IRB文件，目前等待通知。
2. 亞東：委員已經給予意見，二個地方(同意書中的英文改為中文、用過的資料往後如何處理)修改或補充後即通過。
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