流行病學研究方法論期末報告-建立理想的職能治療臨床決策

下星期要交流病的期末報告，試著將老師上課提到的概念，與職能治療做結合。

建立理想的職能治療臨床決策

職能治療師在臨床上常會面臨「給予個案何種治療」的抉擇，而治療師也常不確定自己的抉擇是否為一個好的「臨床決策」(clinical decision making)。隨著「實證醫學」(evidence-based medicine, EBM) 的興起，職能治療開始重視「實證本位服務」(evidence-based practice, EBP)，而EBP的概念也因此影響職能治療的臨床決策建立。EBP包含：(1) 根據個案目前的問題/困難，擬定一個臨床問題；(2) 根據臨床問題搜尋相關的文獻/證據；(3) 評估文獻/證據的效度及臨床實用性；(4) 將有用/合適的證據運用至臨床。根據EBP所提供的職能治療服務稱為「實證職能治療」(evidence-based occupational therapy, EBOT)，近年受專業的大力提倡。
目前職能治療已發展實證資料庫，如：OTseeker，包含系統性文獻回顧(systematic reviews)與隨機對照研究(randomized controlled trials)的職能治療相關文獻，能幫助治療師找到與自己臨床問題相關的研究證據。雖然實證資料庫能提供我們最佳研究證據，使治療師作臨床決策時有個依據。然而，光倚靠實證資料庫是不足以做出好的職能治療臨床決策。Lee和Miller在2003年提出：職能治療的實證本位臨床決策(evidence-based clinical decision making in occupational therapy)還須包含來自個案及治療師方面的實證。個案方面的實證，包含個案本身的價值觀、對治療的了解，和接受治療的經驗；治療師方面的實證，包含治療師本身的專業、對治療的信念，及過去的臨床經驗。「以個案為中心」(client centered)一向都是職能治療所推行的理念，加入了個案方面實證的臨床決策，也更趨向個人化的職能治療服務。
一般而言，臨床第一陣線所需的臨床決策，如：頭部外傷是否開刀，常攸關人命。職能治療的臨床決策雖不至於造成重大傷害，但卻深深影響個案日後的功能性表現及生活品質。若能將個案接受治療後的功能恢復情況作完整記錄，特別是在雲端建立個案的功能恢復檔案，就能提供治療師具體的療效實證，不再是以治療師印象中的臨床經驗來建立臨床決策。以下以中風個案的上肢/手功能治療為例。治療師依據實證資料庫的資訊，與個案溝通後，以雙手訓練(bilateral arm training)治療個案。此治療方法是使個案兩手同時或交替作相同動作，並進行重複練習。給予治療後，治療師分別在每個月評估個案的上肢/手功能、日常生活功能及生活品質，並在雲端記錄這些評估結果的變化。藉由上肢/手功能、日常生活功能及生活品質的評估結果作指標，治療師可知雙手訓練對個案是否有具體療效。另外，治療師也能從評估結果的變化中，了解個案對雙手訓練的適應情況，如：是否因治療影響生活品質，像是產生一些負面的情緒。另外，將所評估的日常生活功能或生活品質分數，加上存活壽命的考量，可整合成心理計量分數-年(psychometric score-year)。治療師可進一步計算中風個案接受治療前後改變多少心理計量分數-年，並根據不同治療方法所改變的心理計量分數-年，建立適當的臨床決策。
總言之，若要建立理想的職能治療決策，需整合(1)實證資料庫的最佳研究證據；(2)個案方面的實證；(3)治療師方面的實證；(4)臨床累積評估資訊，以幫助個案維持最大功能、回歸正常生活，並達成身、心兩方面的最大健康。